بررسی میزان شیوع دیابت بارداری در ایران: مطالعه مرور سیستماتیک و متاآنالیز

نامه به سردبیر
ما با علاقه فراوان مقاله "بررسی میزان شیوع دیابت بارداری در ایران: مطالعه مرور سیستماتیک و متاآنالیز" منتشر شده در شماره اسفند 1391 را مطالعه کردیم (1). در این مطالعه، پس از بررسی 21 مقاله مرتبط، نشان داده شد که میزان شیوع دیابت بارداری در ایران در مجموع 9/4% می‌باشد. نویسندگان محترم مقاله همچنین نتیجه‌گیری کردند که "شیوع دیابت بارداری در ایران نسبتاً بالا نمی‌باشد، ولی با توجه به این که سیر صعودی بسیار کمی دارد، باید اقدامات پیشگیرانه لازم در سراسر کشور به عمل آید". این مطالعه از این جهت اهمیت دارد که اطلاع از میزان شیوع دیابت بارداری در کل کشور می‌تواند در برنامه‌ریزی و مدیریت منابع موجود جهت پیشگیری و جلوگیری از دیابت بارداری کمک‌ کننده باشد. از این که مجله به چنین موضوع علمی پرداخته است خرسندیم، ولی نکات و سؤالاتی در مورد مقاله مذکور مطرح شده است که در این نوشته مورد بحث قرار می‌گیرد.
در عنوان مقاله استفاده از کلمه "میزان"، زاید و قابل حذف می‌باشد؛ چرا که در بسیاری از مطالعات، کلمه میزان، معادل "شیوع" به‌ کار برده می‌شود. لذا استفاده از کلمه "شیوع" به تنهایی کاملاً نشان دهنده موضوع مورد بررسی بوده و کفایت می‌کند.   
روش کار مطالعات مرور ساختار یافته و متاآنالیز باید به خوبی بیان کننده تمام جزئیات مراحل جستجو برای یافتن مقالات و شواهد مورد استفاده باشد؛ به گونه‌ای که اگر محققی قصد تکرار مطالعه با این روش را داشته باشد، بتواند دقیقاً همین نتایج را به دست آورد (2، 3). با این وجود، در این مرور سیستماتیک و متاآنالیز، ترکیبات واژه‌های فارسی و انگلیسی "دیابت بارداری، شیوع، متاآنالیز" مورد استفاده در جستجو، جهت یافتن مقالات و شواهد مورد نظر بیان نشده است. شرایط و معیارهای (ورود و خروج) انتخاب مقالات و شواهد مورد استفاده به صورت دقیق تعریف نشده است. دلایل و روند حذف مقالات به خوبی روشن نشده و همچنین فلودیاگرام مربوط به روند چگونگی حذف مقالات و انتخاب مقالات مورد استفاده در مطالعه طراحی نشده است.
متاآنالیز روشی است که داده‌های پژوهش‌های متعددی را که دارای هدف مشترکی هستند، جمع‌آوری و تجزیه و تحلیل می‌کند تا یک تخمین قابل اعتمادی را از میزان اثر برخی مداخله‌ها و یا مشاهده‌ها در پزشکی ارائه دهد (2، 3). در این مطالعه متاآنالیز جهت تخمین شیوع، از مطالعاتی استفاده شده است که دارای روش‌های اندازه‌گیری متفاوتی بوده‌اند. به عنوان مثال: عنوان شده است که "در برخی مطالعات، تست 50 گرم گلوکز خوراکی یک ساعته و در برخی موارد، تست 75 گرم 2 ساعته انجام شده بود". 
استفاده از مطالعات با روش‌های متفاوت، نتیجه کلی به دست آمده از مطالعات مرور ساختاریافته و متاآنالیز را می‌تواند مخدوش‌ کند. در واقع انجام مرور ساختاریافته و متاآنالیز بر روی یافته‌های مطالعات توصیفی دارای محدودیت‌هایی از قبیل عدم یکسان بودن شیوه نمونه‌گیری در مطالعات مختلف (که به این موضوع در مقاله اشاره نشده است) و همچنین تعاریف متفاوت از پدیده مورد نظر می‌باشد که باعث می‌شود تا ترکیب نمودن اطلاعات به راحتی قابل انجام نباشد (4).
مهم‌ترین موضوعی که در این مطالعه به آن توجه نشده بود، جستجوی علل ناهمگونی بین نتایج مطالعات مختلف است. در اندازه‌گیری میزان ناهمگونی، هرگاه P-value مربوط به شاخص Q کوچک باشد، نشان دهنده تفاوت معنی‌دار بین نتایج مطالعات و به عبارتی ناهمگونی است. همچنین به صورت کلی مقدار I² بزرگ‌تر از 50% مبین وجود ناهمگونی قابل ملاحظه در بین مطالعات است. البته با نگاه کردن به نمودار انباشت (Forest Plot) مربوط به دامنه اطمینان شاخص مورد نظر در مطالعات مختلف نیز می‌توان در خصوص ناهمگونی نظر داد. در واقع عدم همپوشانی قابل ملاحظه دامنه‌های اطمینان 95% شاخص مطالعات مختلف، خود دلیلی بر وجود ناهمگونی بین مطالعات است. از بهترین شیوه‌های برخورد با ناهمگونی آماری در مطالعات، بررسی ریشه ایجاد کننده ناهمگونی از طریق انجام تحلیل در زیر گروه‌ها و یا انجام متارگرسیون است که در این شیوه نه تنها امکان بررسی وجود ناهمگونی بین یافته‌های مطالعات وجود دارد، بلکه کمک می‌کند تا بدانیم دلیل ایجاد این ناهمگونی چیست (4). باید توجه داشت که با استفاده از نمودار انباشت می‌توان مقادیر هر یک از مطالعات و حدود اطمینان مربوطه را نشان داد، ولی در مواردی که به دلیل ناهمگونی نتایج مطالعات، امکان ادغام نتایج و ارائه برآورد کلی شاخص مورد نظر وجود ندارد، همچنان می‌توان نتایج مطالعات را به صورت نمودار انباشت ارائه نمود، به شرط آن که برآورد کلی شاخص مورد مطالعه گزارش نشود (4).
یکی دیگر از موضوعات مهم در انجام متاآنالیز، بررسی سوگیری انتشار (Publication Bias) می‌باشد که در این مطالعه صورت نگرفته است. نمودار قیفی (Funnel Plot) که از جمله نمودارهایی است که برای بررسی سوگیری انتشار پیشنهاد شده است. آزمون آماری و نمودار Begg، آزمون آماری و نمودار Egger، نمودار Trim & Fill و غیره نیز در این زمینه پیشهاد شده‌اند (4).
از موضوعات مهم دیگری که در این مقاله مورد اغماض قرار گرفته است، تحلیل حساسیت (Sensitivity Analysis) می‌باشد که یکی از بحث‌های اصلی در متاآنالیز بوده؛ به طوری که توسط آن میزان تأثیر تک تک مطالعات در نتیجه نهایی بررسی می‌شود. در صورتی که نتایج یک یا چند مطالعه به صورت قابل ملاحظه‌ای باعث تغییر نتیجه‌گیری نهایی شود، اعتماد به پاسخ نهایی کمتر خواهد شد که در این حالت اصطلاحاً عنوان می‌شود که میزان ثبات (Robustness) مدل پایین است (4).
موضوع دیگری که در این مطالعه به آن توجه نشده است، متاآنالیز تجمعی است که شکل خاصی از نمودار انباشت بوده و برای بررسی روند تغییرات شاخص مورد مطالعه در طول زمان به کار می رود (4)؛ همانند آن چه در این مطالعه به کار برده شده است ولی اشاره‌ای به آن نشده است.
نتیجه‌گیری کلی این مقاله به صورت "شیوع دیابت بارداری در ایران نسبتاً بالا نمی‌باشد، ولی با توجه به این که سیر صعودی بسیار کمی دارد، باید اقدامات پیش‌گیرانه لازم در سراسر کشور به عمل آید" عنوان شده است که در راستای اهداف مطالعه نیست و همچنین از نظر دستور زبان فارسی جمله درستی بیان نشده است!
آن‌چه پس از خواندن مقاله حاضر استنباط می‌شود، انجام یک سری روش‌های سطحی، کلیشه‌ای و مکانیکی، بدون درک صحیح از مرور سیستماتیک و متاآنالیز می‌باشد که منجر به انتشار نتایج غلط و غیر قابل اعتماد شده است. تقریباً تمام اصول لازم‌الاجراء در انجام این قبیل مطالعات، در مطالعه حاضر به کل نادیده گرفته شده است! در پایان لازم است خاطر نشان شود که این قبیل مقالات باید با دقت بسیار زیاد و با وسواس فراوان توسط داوران خبره در انجام این قبیل مطالعات، مورد ارزیابی و داوری قرار گیرد تا از انتشار مطالعات با نتایج گمراه کننده اجتناب شود.
پاسخ نویسندگان
ضمن تشکر از توجه به مقاله ارائه شده توسط خوانندگان محترم آن مجله، نکات زیر قابل توجه است. نقد مقالات منتشر شده اگر توسط فرد یا افرادی باشد که تسلط کافی به موضوع مقاله و متدلوژی داشته باشند، می‌تواند به خوانندگان و نویسندگان کمک کند تا پژوهش‌های بعدی را با دقت بیشتری انجام دهند. نمی توان ادعا نمود که یک مقاله منتشر شده خالی از عیب و نقص است. خوانندگان مقاله با داشتن دانش پایه‌ای از آمار و اپیدمیولوژی می‌توانند تا حدودی از نتایج مقاله استفاده کنند. به نظر نویسندگان مقاله، بیشتر ایرادهایی که به مقاله گرفته شده منطقی نمی باشند و ناشی از عدم تسلط نویسندگان به بحث متاآنالیز است. با جستجو در رزومه نویسندگان نقد مقاله، هیچ گونه مقاله ای در زمینه متاآنالیز به دست نیامد.
جواب های اشکالات مطرح شده به مقاله:
1- Prevalence rate یا میزان شیوع هم در انگلیسی و در فارسی یک اصطلاح رایج است که در تعداد زیادی از مقالات انگلیسی و فارسی به کار رفته است و در واژه نامه Prevalence rate به صورت:
Prevalence (Prevalence Rates)
Prevalence is the proportion of people in a population who have a particular disease at a specified point in time, or over a specified period of time.
 و این دو معادل هم آورده می شوند (1) هرچند واژه "شیوع دیابت بارداری" مناسب تر از "میزان شیوع دیابت بارداری" می باشد، ولی اکثر خوانندگان این دو را معادل هم می‌دانند و آوردن اصطلاح "میزان شیوع دیابت بارداری" باعث گمراهی خواننده نمی شود.
2- در روش کار کلیدواژها کاملاً ذکر شده اند و همین طور بیان شده که با استفاده از معادل لاتین آن ها نیز جستجو به عمل آمده است.
معیار ورود در قسمت روش کار، میزان شیوع دیابت بارداری ذکر شده است و معیار خروج شامل مقالاتی می شد که این مورد را ذکر نکرده اند، و در روش کار ویژگی‌های مطالعات وارد شده به متاآنالیز کاملاً شرح داده شده است و نمی‌توان صرفاً به دلیل ذکر نشدن واژه های معیار ورود و معیار خروج در ابتدای جملات، دقت کمتری در مقاله به خرج داد و خواننده حتماً در طی مرور روش کار به وضوح معیارهای ورود و خروج را تشخیص خواهد داد. البته می‌توانستیم معیارهای ورود و خروج را به صورت سخت گیرانه تر اعمال و از چک لیست‌های کیفیت مقالات استفاده کرد، ولی در مقاله هم ذکر شده است که به دلیل کم بودن تعداد مطالعات، محدودیت‌های کمتری اعمال شده است و معیارهای ورود و خروج به صورت ریز اعمال نشده اند، چون باعث کم شدن تعداد مقالات می‌شود.
3- برای رسم دیاگرام در مقاله PRISMA ذکر شده است که بهتر است برای مراحل انتخاب مقالات فلوچارت آورده شود و ما به دلیل اینکه در متن به طور واضح و شفاف روش جستجو را ذکر کردیم (پاراگرف سوم روش کار) با علم به بهتر بودن فلوچارت در مقاله از آوردن آن اجتناب کردیم، با این تفکر که توضیحات روش انتخاب مقالات و فلوچارت آن تکرار مکررات است؛ کما اینکه نویسندگان مقالات متاآنالیز در بسیاری از مقالات چاپ شده در مجلات معتبر هم فلوچارت نیاورده اند (2). آوردن فلوچارت اجباری نیست و به سلیقه نویسندگان بستگی دارد.
4- در مورد ایراد ذکر شده توسط خواننده محترم مبنی بر اینکه عدم یکسان بودن شیوه نمونه گیری در مطالعات مختلف ذکر نشده است، نشان می دهد داور گرامی مقاله را به دقت مطالعه نفرموده اند، چون هم در انتهای پاراگراف سوم روش کار و در قسمت محدودیت ها مورد اول (از محدودیت های این مطالعه، می توان به این موارد اشاره کرد: 1- متغیرهای مورد بررسی در تمام مطالعات به یک روش اندازه گیری نشده بودند) به طور کاملاً شفاف به ذکر این مورد پرداخته است، اما برای اطلاع بیشتر علاقمندان به مطالعات متاآنالیز: در متاآنالیز گاهی اوقات با وجود متفاوت بودن معیارهای اندازه گیری داده ها و حتی واحدهای اندازه گیری یک فاکتور خاص در مطالعات (مثلاً واحدهای اندازه گیری مربوط به غلظت یک عنصر) می توان داده ها را با هم ترکیب کرد (3)، ولی با این وجود در قسمت محدودیت ها و روش کار یکسان نبودن واحدهای اندازه گیری ذکر شده است، تا خواننده بداند ترکیب میزان شیوع با توجه به متفاوت بودن شاخص های اندازه گیری دیابت بوده است و این نشان دهنده شفافیت در ارائه نتایج مقاله بوده است.
5- نویسندگان محترم نقد به مقاله توضیحات زیادی در مورد وجود ناهمگنی در مطالعات در این مقاله آورده اند و ذکر نموده اند که ناهمگنی بالای 50% مبین ناهمگنی قابل ملاحظه در مطالعات است. اولاً در مطالعات متاآنالیز ناهمگنی به صورت بالاتر از 75=زیاد؛ 50 تا 75 متوسط؛ بین 25 تا 50 کم و 25 ≥ ناچیز تعریف می شود و در هیج جایی از مقاله ما بیان ننموده ایم که میزان شیوع در مطالعات همگن است و به علاوه هم در قسمت آنالیز آماری و نتایج ذکر کردیم که نتایج مطالعات ناهمگن است. وجود ناهمگنی در نتایج مطالعات دلیلی بر عدم انجام متاآنالیز نیست. در متاآنالیز، نتایج مطالعات را می‌توان به روش های: مدل اثرات ثابت، اثرات تصادفی، مدل های ترکیبی و مدل های بیزی با هم ترکیب نمود. اگر نتایج مطالعات ناهمگن (heterogeneous) باشد با استفاده از مدل اثرات تصادفی می‌توان نتایج مطالعات را با هم ترکیب کرد (4-6).
در متاآنالیز اگر بین مطالعات ناهمگنی وجود داشته باشد از مدل اثرات تصادفی و اگر نتایج مطالعات همگن باشد از مدل اثرات ثابت استفاده می شود. در این مقاله با توجه به وجود ناهمگنی در مطالعات از مدل اثرات تصادفی استفاده شده که نشان می دهد مدلی که جهت ترکیب مطالعات انتخاب شده درست بوده است.
دلیل ناهمگنی در مطالعات را می توان به نحوه انتخاب نمونه ها، سال انجام مطالعه، تفاوت بین جمعیت ها و ... نسبت داد. لزوماً همه مطالعات متاآنالیز و مروری منظم به دلایل ناهمگنی نمی پردازند. در این مقاله نیز متارگرسیون نشان داد بین سال انجام مطالعه و میزان شیوع رابطه معنی‌داری وجود ندارد، یعنی سال انجام مطالعه نمی‌تواند دلیل ناهمگنی مطالعات باشد. همچنین بررسی دلایل ناهمگنی جز اهداف مطالعه ما نبود، بنابراین فقط به ذکر اینکه مطالعات ناهمگن هستند پرداختیم. ذکر دلایل ناهمگنی مطالعات، اگر دلایل ناهمگنی نامشخص باشد ضروری نیست. نمودار سوء گرایی انتشار یا (Publication Bias) معمولاً برای مطالعات کارآزمایی بالینی، مورد شاهدی و کوهورت آورده می شود (7). از آنجا که احتمال چاپ مقالاتی که رابطه بین بیماری و ریسک فاکتورها یا اثر دارو و یا مداخله درمانی را معنی دار نشان می دهند، بیشتر است و در مطالعات متاآنالیز، مقالات چاپ شده بررسی می شوند، بنابراین مقالات با نتیجه منفی یا عدم معنی دار بودن شانس چاپ کمتری دارند، به این موضوع سوء گرایی انتشار گفته می شود. در این مقاله مطالعات شیوع دیابت بارداری را بررسی نمودیم نه دلایل دیابت بارداری را، بنابراین لزومی ندارد سوءگرایی انتشار و نمودارهای آن آورده شوند. نویسندگان این مقاله در سایر مقالاتشان که روی موضوعات مورد شاهدی کار کرده اند نمودار سوء گرایی انتشار رسم نموده اند (8).
تحلیل حساسیت مانند سوءگرایی انتشار برای مطالعات شیوع به کار برده نمی شود و زمانی تحلیل حساسیت به کار برده می شود که حذف یک مطالعه باعث تغییر رابطه بین عامل خطر و بیماری یا تغییر اثربخشی داروها و یا روش های درمانی شود (5).
متاآنالیز تجمعی (Cumulative meta-analysis) نیز برای مطالعات کارآزمایی بالینی، مورد شاهدی یا کوهورت است نه مطالعات میزان شیوع. حتی در مطالعات کارآزمایی بالینی در شرایط خاصی از آن استفاده می شود، زمانی که بخواهیم نشان دهیم انجام مطالعات جدید از چه زمانی به بعد غیرضروری بوده است، مانند مطالعه Lau و همکاران (9).